Solicitud de Reembolso El análisis del reembolso posee un plazo de gestión de 5 días hábiles. La resolución será enviada al correo electrónico ingresado en el siguiente formulario. Fecha de Asistencia* Nº Asistencia* Nombre y Apellidos del titular* CUIT/CUIL* Mail* Teléfono(desde el cual se comunicó)* Domicilio* Compañía de seguros* Tipo de Asistencia ASISTENCIA VEHICULARASISTENCIA DOMICILIARIA Tipo de Servicio*RemolqueExtracciónMec. LigeraAlojamientoRemisOtros Descripción Tipo de Servicio* Patente* Origen* Destino* Importe* Observaciones: Tipo de Servicio*PlomeríaGasElectricidadCerrajeríaDestapaciónVidrioOtros Descripción Tipo de Servicio* Importe* Observaciones: ASISTENCIA MEDICA TIPO DE SERVICIO:GASTOS FARMACEUTICOSURGENCIA HOSPITALARIAMEDICO GENERALMEDICO A DOMICILIOOTROS DESCRIPCION TIPO DE SERVICIO: IMPORTE: OBSERVACIONES: Documentos Factura: Constancia de CBU: Constancia de CUIT( titular de CBU): He leído y acepto el aviso de privacidad y el trato de datos personales *
