Solicitud de Reembolso

El análisis del reembolso posee un plazo de gestión de 5 días hábiles. La resolución será enviada al correo electrónico ingresado en el siguiente formulario.

Fecha de Asistencia*

Nº Asistencia*

Nombre y Apellidos del titular*

CUIT/CUIL*

Mail*

Teléfono(desde el cual se comunicó)*

Domicilio*

Compañía de seguros*

Tipo de Asistencia

ASISTENCIA VEHICULARASISTENCIA DOMICILIARIA

Tipo de Servicio*

Descripción Tipo de Servicio*

Patente*

Origen*

Destino*

Importe*

Observaciones:

Documentos

Factura:

Constancia de CBU:

Constancia de CUIT( titular de CBU):

He leído y acepto el aviso de privacidad y el trato de datos personales *

Solicitud de Reembolso